Лечение сахарного диабета в Израиле

Для принятия обоснованного решения о лечении сахарного диабета в Израиле ознакомьтесь со статьей о новых подходах в лечении этого заболевания, разработанных израильскими учеными и врачами.

 

Сахарный диабет 2 типа: пора изменить концепцию

«В медицине нет конфликта интересов, укоренённого глубже,
чем нежелание менять свои представления».

Профессор Джон С. Юдкин, Лондонский Университетский колледж.

Поразительно, но сегодня, спустя уже более века с момента разработки первых методов лечения сахарного диабета (СД) 2 типа, это заболевание не только остаётся одной из крупнейших всемирных проблем, но эпидемия его приобретает все большее распространение и характер пандемии.

Парадокс очевиден: с одной стороны, государства и крупные игроки фармацевтического рынка тратят миллиарды долларов ежегодно, ведя «войну с диабетом», с другой стороны, эта болезнь становится лишь тяжелее, моложе и активно распространяется по всему миру.

С учётом традиционного представления о СД как о прогрессирующем и неизлечимом заболевании, нетрудно понять степень фрустрации клиницистов и обывателей, с точки зрения которых, нет никакого «света в конце туннеля».

«Что-то не так с нашим представлением о СД?» – в наши дни эта мысль становится всё более очевидной. В противном случае, как объяснить отсутствие существенных успехов? Множество исследований, особенно последнего времени (например, ACCORD, ADVANCE, VADT) заставляют нас задуматься о том, что сама современная концепция СД 2 типа несостоятельна. В самом деле: ни одно из этих исследований не выявило существенных преимуществ агрессивного гликемического контроля  сахарного диабета второго типа.

Более того, недавно опубликованный масштабный метаанализ убедительно показал: интенсивное снижение уровней сахара крови не влияет на общую и сердечнососудистую смертность в сравнении с обычным режимом компенсации углеводного обмена.

Остаётся вопрос: возможно ли некое альтернативное представление и иной подход к лечению этого сложнейшего синдрома под названием «СД 2 типа»?

Современные представления о сахарном диабете (СД)

«СД 2 типа — это хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся гипергликемией ( повышением уровня сахара крови) и постепенно угасающей функцией β-клеток«. Как ни удивительно, но эта фраза – единственное популярное и широко известное определение СД 2 типа. Но что если поискать другую точку зрения? Все мы хорошо знаем, на каком фоне развивается СД 2 типа: хроническое переедание и низкая физическая активность, порой граничащая с полной неподвижностью. И то и другое заставляет людей полнеть. Мы также понимаем, что характерные для СД 2 типа патологические изменения, а именно, инсулинорезистентность, гипергликемия, глюкозурия и метаболический синдром, «направлены» на снижение массы тела, во всяком случае, снижение темпов ожирения.

С этих патофизиологических позиций СД выглядит не более чем естественной реакцией организма на пищевую перегрузку. Другими словами, это способ, которым наше тело пытается защитить себя от «отравления» калориями. Действительно, наиболее эффективным решением проблемы набора веса «с точки зрения природы» является формирование инсулинорезистентности, т.е. невосприимчивости тканей к инсулину. И это как раз то, что происходит с человеком, идущим по пути от нормального сахара к пре- диабету, и, наконец, к СД.

Таким образом, природа,«вынужденная выбирать» между ожирением с одной стороны, и гипергликемией – с другой, отдает «предпочтение» гипергликемии как «меньшему из двух зол». В ситуации переедания быстро растущая масса тела оказывается для организма более губительной, чем гипергликемия. Сосредоточив все средства на компенсации гипергликемии, одновременно способствуя увеличению массы тела наших пациентов, мы, в конечном итоге, подталкиваем их к гибели, или, по крайней мере, поддерживаем среди них рост сердечнососудистой заболеваемости, а ведь именно сердечнососудистые заболевания остаются основной причиной высокой смертности пациентов с СД 2 типа.

Сахарный диабет 2 типа: мифы и реальность

Сегодня мы можем наблюдать настоящий «переворот» в методиках лечения СД и в понимании глубинных процессов, определяющих его патогенез. Современная диабетология преобразилась вследствие трёх событий:

  • развития новейшей, т.н. «инкретин-ориентированной» терапии;
  • внедрения высокотехнологичных систем непрерывного мониторирования уровней сахара в крови (гликемии) — (CGM – Continuous Glucose Monitoring);
  • зарождения бариатрической хирургии ( операции на желудочно-кишечном тракте с целью снижения веса больного) .

Давайте рассмотрим ключевые мифы, бытующие о СД 2 типа.

ПЕРВЫЙ МИФ: «подчинение терапии потребностям пациента»

Общепринятые рекомендации призывают нас, врачей и пациентов, к приспособлению методов терапии и лекарственных средств к привычкам больного. Однако СД 2 типа во многом и является следствием неадекватных пищевых предпочтений и неактивного образа жизни пациента. Разумно ли подчинять лечебную программу и, в том числе, инсулинотерапию нездоровому образу жизни?

Реальность: большинство пациентов с СД 2 типа не осведомлены о своих истинных потребностях – а некоторые из них и не стремятся исправить это положение.

Таким образом, позволяя пациенту с СД 2 типа вмешиваться в тактику лечения, мы рискуем поместить его в порочный круг непрерывно интенсифицирующейся терапии, направленной на лечение непрерывно утяжеляющихся последствий неправильного образа жизни.

ВТОРОЙ МИФ: «диабет – это неизлечимое прогрессирующее заболевание»

Современные данные говорят нам, что это не так: на самом деле, процесс обратим. Ещё интереснее то, что как теоретически, так и практически обратить его вспять можно на любой стадии.

Говоря другими словами, СД 2 типа не только «медленно прогрессирующее» заболевание, но ещё и «быстро регрессирующее», и вектор этого процесса целиком зависит от тактики лечения.

Таким образом, сахарный диабет 2 типа рассматривается нами как потенциально излечимое состояние.

ТРЕТИЙ МИФ: «если показатели гликемического контроля не соответствуют целям лечения, необходимо интенсифицировать терапию».

Согласно общепринятым рекомендациям, после назначения метформина ( Сиофор или Глюкофаж) «целесообразно дополнить терапию 1–2 препаратами (пероральными и/или инъекционными), стремясь, по возможности, минимизировать нежелательные эффекты)». Следуя подобным рекомендациям, врачи неизбежно сталкиваются с необходимостью назначать множество лекарственных препаратов каждому пациенту, что резко противоречит принципам минимизации рисков нежелательных лекарственных взаимодействий .

Уместно процитировать фрагмент из интервью с американским семейным врачом, иллюстрирующий данную проблему: “Большинству из своих пациентов с впервые выявленным СД я объясняю, что с этого момента они должны будут принимать до 5 препаратов одновременно… С этим ничего нельзя сделать, ведь у таких пациентов действуют более жёсткие нормы.” В попытке проторить дорогу сквозь накопившиеся противоречия и балансировать между необходимостью назначения эффективного лечения хронических заболеваний каждому пациенту и всеми потенциальными рисками полипрагмазии, доктор Джон С. Юдкин, почётный профессор медицины Лондонского Университетского колледжа, создал своего рода «Десять заповедей диабетолога». Одна из «заповедей» гласит: «Да не преумножишь ты полипрагмазию. Нехорошо давать больному второе лекарство, когда тот уже получает одно, ибо тем ты увеличишь опасность нежелательных взаимодействий. Сие также смущает ум больного, ещё более умножая риски. Посему новое лекарство грозит не только тем, что сказано в сопроводительной бумаге, но и взаимодействием с другими лекарствами – те же, кто принимает их много, часто совершает ошибки».

ЧЕТВЁРТЫЙ МИФ: «увеличение массы тела – рутинный  побочный эффект лечения»

О роли ожирения в развитии сахарного диабета 2 типа

Ожирение приобретает пандемический размах среди всех возрастных категорий. Оно ассоциируется с множеством сопутствующих заболеваний: кардиоваскулярной патологией, СД 2 типа, артериальной гипертензией, некоторыми видами злокачественных новообразований, а также синдромом остановки дыхания во сне. Как уже было отмечено выше, ожирение является независимым фактором риска для сердечнососудистых заболеваний, – добавим, что не только у взрослых, но и у детей. Ожирение увеличивает заболеваемость и смертность и сокращает ожидаемую продолжительность жизни. За последние годы обращаемость за медицинской помощью и стоимость лечения заболеваний, ассоциированных с ожирением, резко возросла, но прогнозируется и дальнейший рост. В целом, избыток массы тела и ожирение являются предрасполагающими или причинными факторами целого ряда сердечнососудистых заболеваний, среди которых ИБС, сердечная недостаточность и внезапная смерть. Не удивляет решение Американской кардиологической ассоциации утвердить ожирение как независимый фактор риска смерти. Этот шаг должен повысить клиническую настороженность в отношении значимости избыточного веса и способствовать более решительному подходу к профилактике и лечению ожирения.

Ожирение обусловливает возникновение и прогрессирование диабета. Патогенетическая связь диабета и ожирения в настоящее время подробно изучена .

Реальность же такова, что из-за слепо наращиваемого объёма терапии пациенты с СД 2 типа становятся жертвами порочного круга: «повышение дозы – переедание и ожирение – повышение дозы» .

Мы утверждаем, что обусловленные СД 2 типа нарушения функций β-клеток поджелудочной железы и чувствительности к инсулину обратимы при условии снижения массы тела.

Наша «Гравицентрическая» концепция в лечении диабета второго типа

В приведенной ниже таблице можно увидеть основные отличия в подходе к пониманию и лечению диабета в сравнении с традиционной, «Глюкозоцентрической» , концепцией.

Таблица 2. Сравнение «глюкозоцентрической» и «гравицентрической» концепций лечения сахарного диабета 2 типа:

  «Глюкозоцентрическая» концепция «Гравицентрическая» концепция
Девиз «победа над гипергликемией– спасение пациента» «устранение ожирения – излечение от СД 2 типа»
Взгляд на ключевые механизмы патогенеза первичный дефект –гипергликемия и инсулинорезистентность; все прочие явления вторичны первичен избыток калорий в организме; все прочие явления вторичны
Определение
«
СД 2 типа – это …»
медленно прогрессирующее неизлечимое заболевание реакция на хроническую пищевую перегрузку, следовательно, быстро регрессирующее и потенциально излечимое заболевание
Общий терапевтический подход общие принципы лечения СД 1 типа могут быть использованы для СД 2 типа правила ведения СД 1 типа неприменимы при СД 2 типа
Взгляд на роль инсулинотерапии в лечении СД 2 типа с учётом неуклонно прогрессирующего характера СД 2 типа, большинству пациентов, в конечном итоге, потребуется лечение инсулином инсулин не требуется большинству пациентов с СД 2 типа, во всяком случае – пожизненно
Обучение пациентов программа «как жить с СД» программа«как расстаться с СД»
«Главный враг» гипергликемия (HbA1c) ожирение (ИМТ)
Взаимосвязь тактики лечения и образа жизни подбор лечения в соответствии с привычками пациента коррекция образа жизни пациента сообразно оптимальному лечению
Взгляд на динамику ИМТ увеличение ИМТ – неизбежный побочный эффект лечения, не требующий изменения сахароснижающей терапии за редким исключением, увеличение ИМТ в ходе лечения абсолютно неприемлемо и является поводом для коррекции сахароснижающей терапии

Заключение

Сегодня каждый эндокринолог – участник разгорающейся диабетологической «революции», которая расставит на надлежащие места все существующие ныне терапевтические подходы. С помощью современных фармакотерапевтических (инкретин-ориентированное лечение) и хирургических (бариатрические операции) методов, а также способов оценки качества лечения с применением высоких технологий, мы, наконец-то, не только приближаемся к пониманию сути событий, происходящих с больными СД, но и имеем возможность влиять на них наиболее эффективно и безопасно.

News Back All News This Just In Did You Hear Phoenix Metro Northeast Valley West Valley Southeast Valley Northern Arizona Central/South Arizona National Now Hiring DecodeDC Financial Fitness ZoneAll Weather Full Weather Center Radar Maps 7 Day Contact the Forecasters Weather Photos Storm Shield App More baseball Stories 3 misconceptions about steroids in baseball There are a few things some baseball fans don't get about steroids: Like Dee Gordon's recent MLB headgear matt wieters jersey.browse: MLB needs more minorities cheap jerseys china, Women A reports says teams could do a more satisfactory job hiring minority candidates for managing and GM posts Steven Hauschka Jersey.MLB's Adam LaRoche opens up about golden age Chicago White Sox player Adam LaRoche retired shortly before the 2016 season after team officials said he couldn't bring his son to the ballpark salvador perez jersey.